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Neoplasie polmonari - Iter diagnostico / stadiativo conseguente al dubbio di neoplasia - Lineeguida AIOM 2021

In seguito alla prima formulazione di un sospetto diagnostico di tumore polmonare è indispensabile ricostruire accuratamente la storia clinica ( comprese abitudine tabagica, comorbidità, perdita di peso, performance status, familiarità per neoplasie ) ed eseguire un esame fisico approfondito del paziente. La fase diagnostica e la successiva stadiazione clinica richiedono l'impiego razionale delle metodiche di imaging e delle tecniche di prelievo bioptico attualmente disponibili.

Se il sospetto di neoplasia è stato posto sulla base di una radiografia del torace, l’approfondimento successivo con metodiche di imaging deve prevedere l’esecuzione di una TC ( tomografia computerizzata ) del torace, dell’addome superiore, e della regione cervicale inferiore così da verificare nella stessa seduta l’eventuale interessamento di altri organi, quali fegato, surreni e adenopatie sovraclaveari.
Più discussa è l’opportunità di includere fin dall’inizio dell’iter diagnostico l’esame TC dell’encefalo nei pazienti clinicamente asintomatici ( l’esame è comunque consigliato, secondo la pratica corrente in Italia, nelle istologie non-squamose, e/o nei casi in cui la stadiazione non evidenzi una malattia al primo stadio ).

Nei casi in cui la TC non evidenzi la presenza di metastasi a distanza, la stadiazione con metodiche di imaging deve essere completata con un esame 18F-FDG PET-TC ( tomografia ad emissione di positroni con 18-fluorodesossiglucosio associata alla TC ).
Collateralmente, occorre verificare l'operabilità del paziente in rapporto alle sue condizioni mediche, in particolare alla funzionalità respiratoria, cardiovascolare e metabolica.

La TC con mezzo di contrasto è l’esame di scelta per la stadiazione, poiché rispetto ad altri esami radiologici è in grado di fornire informazioni adeguate per la definizione iniziale dei parametri T, N ed M ( con eventuali esami complementari ).

Le variabili da valutare nel sospetto di neoplasia includono: dimensioni della lesione, forma, densità e accrescimento nel tempo. Le dimensioni della neoformazione sono strettamente correlate al rischio di malignità, così come pure l’irregolarità del profilo. La densità della massa può essere omogenea o disomogenea e varia da lesioni solide, a neoformazioni a vetro smerigliato o parzialmente solide. L’accrescimento nel tempo, qualora dimostrato, si associa ad un alto rischio di neoplasia.

L’estensione dell’esame all’addome superiore nella stessa seduta può permettere l'identificazione delle metastasi nel 10% circa dei pazienti. Tuttavia, la relativa frequenza di falsi positivi alla TC ( dovuti per lo più ad adenomi surrenalici o a cisti epatiche ) richiede talvolta un ulteriore accertamento con ecografia e/o con risonanza magnetica ( RM ), e qualora il dubbio persista, una verifica istologica, prima di escludere dal trattamento chirurgico pazienti altrimenti operabili.
La risonanza magnetica è l’esame diagnostico elettivo per la valutazione del coinvolgimento metastatico del sistema nervoso centrale. In particolare, la RM dell’encefalo con mezzo di contrasto è indicata come completamento diagnostico in presenza di una sospetta metastasi all’esame TC cerebrale con mezzo di contrasto oppure, in prima istanza, nei pazienti con sintomatologia neurologica o in stadi II-IV di tumore polmonare non-a-piccole cellule ( NSCLC ) che siano candidati a un trattamento a scopo curativo, come riportato nelle lineeguida della NCCN. Peraltro, queste stesse linee guida considerano opzionale la RM dell’encefalo anche per i pazienti in stadio IB di adenocarcinoma EGFR+, nei quali uno studio condotto su 1712 pazienti ha dimostrato una resa diagnostica della risonanza magnetica nella identificazione delle metastasi cerebrali del 6,9% rispetto allo stadio IA ( 0,5% ).

Per quanto riguarda l’accuratezza diagnostica della TC nella valutazione del coinvolgimento linfonodale mediastinico, una revisione sistematica pubblicata nel 2013, che ha incluso oltre 7000 pazienti, ha riportato una sensibilità del 55%, una specificità dell’81%, un potere predittivo positivo del 58% ed un potere predittivo negativo dell’83%. La maggior parte degli studi inclusi in questa revisione consideravano un diametro linfonodale superiore a 1 cm nell’asse minore, quale criterio per definire la positività del reperto radiologico.
I falsi negativi alla valutazione TC sono solitamente correlati alla presenza di micrometastasi in linfonodi di dimensioni normali, mentre i falsi positivi sono spesso causati da processi broncopneumonici in corso o comunque recenti e/o da patologie linfonodali non-neoplastiche ( es. reazioni granulomatose similsarcoidee ).

La PET-TC, ha assunto un ruolo significativo sia nell’iter diagnostico del nodulo polmonare solitario, che nella stadiazione pre-operatoria e post-trattamento del carcinoma polmonare. La PET-TC si è dimostrata utile nella caratterizzazione del nodulo polmonare solitario, in particolare per il suo elevato valore predittivo negativo, con l’eccezione di noduli di piccole dimensioni ( minore di 1 cm ) e con aspetto a vetro smerigliato.
La PET-TC rende inoltre possibile la localizzazione della captazione del glucosio radiomarcato, evidenziando eventuali disomogeneità nel contesto delle masse polmonari. Quest’aspetto consente di indirizzare la biopsia su aree sospette a livello del tessuto con elevato metabolismo glucidico, con una maggiore probabilità di pervenire ad un risultato diagnostico.

La PET-TC con 18F-FDG permette poi una stadiazione più accurata del tumore polmonare rispetto alla tomografia computerizzata, grazie soprattutto alla sua maggiore sensibilità nella identificazione di metastasi extratoraciche ed ossee

La PET-TC è sicuramente utile nella stadiazione linfonodale mediastinica ( parametro N ), ma con alcune cautele.

Nel paziente in cui la presenza di adenopatie mediastiniche PET-TC positive non-bulky rappresenti l’unico ostacolo a un trattamento chirurgico radicale up-front, il coinvolgimento metastatico deve essere confermato con metodiche invasive ( ecoendoscopia ) in quanto la percentuale di falsi positivi non è trascurabile ( fino al 20% dei casi ).
Inoltre, una stadiazione mediastinica con metodiche invasive ( ecoendoscopia e, se negativa, mediastinoscopia ) viene consigliata dalle linee guida ACCP ed ESTS/ERS, anche in caso di linfonodi mediastinici negativi alle valutazioni TC e PET-TC, in presenza di alcuni requisiti specifici ( dimensioni del tumore primitivo maggiore di 3 cm, tumore centrale, tumore con metastasi linfonodali ilari omolaterali ). In questo sottogruppo di pazienti, infatti, è stato riscontrato un elevato rischio ( fino al 25% dei casi) di metastasi occulte, che interessano i linfonodi del mediastino. Due studi hanno evidenziato tuttavia come la percentuale di metastasi mediastiniche occulte nei pazienti con tumore primitivo centrale sia meno elevata ( circa 8% ) di quanto ipotizzato, pertanto è possibile che nel prossimo futuro questo setting di pazienti possa essere escluso dalla necessità di una stadiazione mediastinica con metodiche invasive in caso di reperto TC e PET-TC negativo. ( Xagena2021 )

Fonte: Lineeguida AIOM 2021 [ Istituto Superiore di Sanità ]

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